Facsimile di domanda 
Facsimile of application form

Al Dipartimento di Psicologia Generale
dell’Università degli Studi di Padova
via Venezia n. 8
35131 Padova Italy

Il/La sottoscritto/a [The undersigned] ___________________________________________________________
nato/a [born in] ______________________________________________________________ (prov. di ____) [insert City] __________________________________________________________________________________  il [on] ________________________, residente a [resident at] __________________________________________ via [insert street name]  ____________________________________________  n. [insert street number] _________, C.A.P. [Postal code] _____________, (provincia di _______), CF [Italian taxpayer identification number (If you have one)] ___________________________________________________________________________________________
in possesso di cittadinanza [Nationality]__________________________________________________________,
recapito telefonico [cell phone] _________________________________________________________________
email ______________________________________________________________________________________ 
eventuale email certificata (PEC) [certified email]: __________________________________________________
CHIEDE [Hereby requests]
l’ammissione al bando di selezione pubblica, per titoli e colloquio, per l’attribuzione della borsa per attività di ricerca post lauream dal titolo: Training adattivo e collettivo web-based per potenziare le capacità di problem solving negli anziani (Rif. DPG 2022B18).
[to be admitted to the following selection process for the awarding of a research fellowship, through the evaluation of qualifications and interview process: Web-based adaptive and collective training to enhance problem solving skills in the elderly - Rif. DPG 2022B18].

DICHIARA [Hereby declares]
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
[Aware of criminal liability in the event of false or incomplete statements, pursuant to Italian Presidential Decree 445/2000]:

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio [to possess the following qualifications]:
 _____________________________________________________________________
•	di essere cittadino/a [to be a citizen of] _________________________________________________ (se cittadino/a non appartenente all’Unione Europea e presente sul territorio italiano: dichiara di possedere un permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando)
[if not an European Union citizen and present on Italian territory: declares to have a valid residence permit on the date of the application deadline]
•	di aver preso visione del “Regolamento di Ateneo per le borse per lo svolgimento di attività di ricerca” e di non essere in nessuna delle condizioni che prevedono l’incompatibilità con la presente borsa e di non avere un rapporto di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con docenti o ricercatori/ricercatrici di ruolo appartenenti alla struttura che propone la selezione ovvero con Rettore, Direttore Generale o componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo; 
[to have read the University's "Regulations Governing Research Fellowships" and to not be in any condition that provides for ineligibility, and not to have family or kinship relationships up to the fourth degree with lecturers or researchers working at the Department elected as "Research Base", or with Rector, or Director General, or a member of the University Board of Governors]
•	di svolgere attualmente le seguenti attività lavorative [current job]:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito [to give their address for the managing of the selection process]:
o	all’indirizzo di residenza [Home address]
o	al seguente indirizzo [to the following address]: 
via [street name] _____________________________________________________________ 
n. [street number] ___________ Comune [City] ____________________________ PROV ___________ Country _____________________CAP [Postal code]_____________________

Ai sensi dell’art.20 della L. 104/1992, richiede [Pursuant to Art. 20 of Law no.104/1992, the applicant requires the following arrangements for interview process]
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________e allega certificazione relativa alla propria disabilità [and attaches relevant disability certification].
Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva 
[Declares to be aware and consents that the data provided in this declaration can be treated in compliance with Legislative Decree no. 196/2003 and subsequent amendments and modifications, for all matters relating to managing of this selection process].
Alla domanda vengono allegati [The application shall be accompanied by the following]: 
a) un dettagliato curriculum dell'attività scientifica, accademica e professionale [a CV detailing professional, academic and research background]; 
b) una copia del documento d’identità [copy of an identity document]; 
c) gli eventuali altri allegati previsti dall’avviso [any other documentation as indicated in the selection announcement]; 
d) ogni altro documento ritenuto idoneo ai fini della valutazione [any other documentation deemed relevant for the evaluation]. 
Data [date] ________________

firma della persona candidata [Applicant’s signature]
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