Al	Dipartimento diI
	Psicologia Generale
	Segreteria Amm.va - contabile
	Via Venezia n. 8
	35131 PADOVA

Domanda di ammissione alla procedura comparativa per l'individuazione di tre soggetti esterni per la copertura dell'attività didattica di supporto per il Corso di Perfezionamento in "Tutor dell'Apprendimento" presso il Dipartimento di Psicologia Generale – DPG. (Rif.: MS2014-1).

Il sottoscritto/a :		

nato/a a: 		prov.:		il:		

residente a: 		prov.:		cap:		

via:		n.:		

domiciliato a: 		prov.:		cap:		

via:		n.:		

codice fiscale:		

partita iva:		

telefono: 		fax:		

e-mail:		

CHIEDE

di essere ammesso alla procedura comparativa per l'individuazione del collaboratore didattico di tipo (specificare: A, B oppure C) …. per la copertura dell'attività didattica di supporto per il Corso di Perfezionamento in "Tutor dell'Apprendimento" presso il Dipartimento di Psicologia Generale – DPG. (Rif.: MS2014-1).

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
	di aver preso visione dell’Avviso di selezione;
	di essere cittadino italiano  / di altro Stato membro dell’Unione Europea 	
	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	
	conseguito il 	presso 	
	con votazione 	
	(Qualora l’interessato sia dipendente di amministrazioni pubbliche di cui all’art. 1 com. 2 del D. Lgs. n. 165/2001, specificare):
	di essere dipendente di una pubblica amministrazione presso: 	
			 dal 		 qualifica:	
Il sottoscritto s’impegna, in caso di attribuzione del contratto, a presentare tempestivamente il nulla osta della propria Amministrazione di appartenenza prima della sottoscrizione del contratto;

	di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);
	di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria
l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
	che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero;
	di essere a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 e della Legge 07/08/2012 n. 134, i dati personali (contenuti nella domanda, nel curriculum e nel contratto eventualmente stipulato) saranno trattati in forma cartacea ed informatica ai soli fini della procedura e degli atti connessi e conseguenti, e saranno pubblicati sul sito dell'Università degli Studi di Padova.

DICHIARA, inoltre

	che non sussiste grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell'attività da svolgere, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell'Università degli Studi di Padova;
	di non essere in condizioni di incompatibilità in base a quanto previsto dal com. 1 art. 25 della Legge 23/12/1994 n. 724;
	di essere a conoscenza che il compenso relativo al contratto verrà liquidato solamente al termine dell'impegno previsto.

Allega alla presente:
1 - curriculum vitae datato e firmato;
2 - fotocopia di un documento di riconoscimento;
3 - fotocopia del codice fiscale.

data	

	firma

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