AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA GENERALE –
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

		
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

		
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

		
C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio eletto ai fini della selezione	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare al BANDO PER PREMIO DOTTORATO - DPG Award for Outstanding Doctoral Research per iniziativa e contributo del Dipartimento di Psicologia Generale dell’Università di Padova, rivolto a dottori/dottoresse di ricerca del 37 e del 38 ciclo dei Corsi di dottorato dell’Ateneo di Padova che hanno avuto come supervisore un/a Docente afferente al DPG il cui percorso scientifico sia stato particolarmente rilevante, solido e di impatto nell’ambito della ricerca in Psicologia.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

□	di essere in possesso del Dottorato di Ricerca conseguito in data …………………………… presso ………………………………ciclo …… .
□	di aver completato il triennio del proprio Corso di Dottorato in …………. [nome corso], ciclo 38, ed essere stati ammessi alla valutazione della tesi finale;
□	di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al Dipartimento di Psicologia Generale ovvero con la Rettrice, il Direttore generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000

dichiara altresì

□	che quanto dichiarato nella domanda, corrisponde al vero;

Allega:
□	Lettera di supporto del supervisore di dottorato che ha approvato la tesi
□	Extended Abstract 
□	Lettera di autopresentazione e autocandidatura
□	Pubblicazione maggiormente rappresentativa del lavoro di dottorato
□	Fotocopia di un documento di identità;

Il trattamento dei dati personali forniti dai candidati avviene nel rispetto delle disposizioni del Regolamento UE 27.04.2016 n. 679 (General Data Protection Regulation - GDPR). 
L’informativa completa sul trattamento dei suoi dati personali è disponibile al seguente link http://www.unipd.it/privacy

Trattamento dati personali 
□	Il sottoscritto dichiara di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali 
□	Il sottoscritto autorizza il Titolare e il Responsabile al trattamento dei dati personali nei termini specificati dalla suddetta informativa. 
Dichiarazione di responsabilità 
□	Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 è consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo e s.m.i., attesta la veridicità di quanto dichiarato nella presente domanda.

Data,
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