(Modello A)	Al	DIPARTIMENTO DI
		PSICOLOGIA GENERALE
	Segreteria Amm.va - contabile
	Via Venezia n. 8
	35131 PADOVA

Procedura comparativa per l’individuazione di n. 1 risorsa umana in qualità di Tutor  (coordinamento delle attività amministrative) per il Master in “Psicopatologia dell’apprendimento” presso il Dipartimento di Psicologia Generale.
Rif.: CT2017-1.

DOMANDA DI AMMISSIONE PER I DIPENDENTI  DELL'UNIVERSITA' DI PADOVA

Il sottoscritto/a :		

nato/a a: 		prov.:		il:		

residente a: 		prov.:		cap:		

via:		n.:		

codice fiscale:		

afferente alla Struttura:		

codice dipendente: 		data di prima assunzione presso l’Università:		

attualmente nella categoria e area:		

telefono: 		fax:		

e-mail:		

CHIEDE

di essere ammesso/a alla ricognizione interna della procedura comparativa per curriculum per l’individuazione di 1 risorsa umana all’interno dell’Ateneo per lo svolgimento dell’attività di Tutor  (coordinamento delle attività amministrative) per il Master in “Psicopatologia dell’apprendimento”, nel rispetto della disciplina delle mansioni prevista dall’art. 52 del D.Lgs. 165/2001, presso il Dipartimento di Psicologia Generale, 12 mesi da svolgersi nel periodo dal 15/12/2017 al 14/12/2018.

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di aver preso visione dell’Avviso di selezione;
2)	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	
	conseguito il 	presso 	
	con votazione 	;
3)	che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde al vero;
4)	di essere a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati forniti saranno trattati in forma cartacea ed informatica, ai soli fini della procedura e degli atti connessi e conseguenti.
CHIEDE che le eventuali comunicazioni siano inviate al seguente indirizzo:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Allega:
1) curriculum vitae, datato e firmato;
2) fotocopia di un valido documento di riconoscimento con fotografia;
3) autorizzazione del proprio Responsabile di Struttura.

Padova, ……………………….
										Firma
								…………………………………………

AUTORIZZAZIONE DELLA STRUTTURA DI APPARTENENZA

II sottoscritto	
responsabile della struttura 	
di afferenza del/la dott./dott.ssa/sig	
autorizza l’assegnazione del dipendente per ……. mesi presso il dipartimento di psicologia generale, senza ulteriore richiesta di sostituzione dello stesso.

	Firma e Timbro

	………………………………….

(Modello B)	Al	DIPARTIMENTO DI
		PSICOLOGIA GENERALE
	Segreteria Amm.va - contabile
	Via Venezia n. 8
	35131 PADOVA

Procedura comparativa per l’individuazione di n. 1 risorsa umana in qualità di Tutor  (coordinamento delle attività amministrative) per il Master in “Psicopatologia dell’apprendimento” presso il Dipartimento di Psicologia Generale.
Rif.: CT2017-1.

DOMANDA DI AMMISSIONE PER I SOGGETTI ESTERNI

Il sottoscritto/a :		

nato/a a: 		prov.:		il:		

residente a: 		prov.:		cap:		

via:		n.:		

codice fiscale:		

partita iva:		

telefono: 		fax:		

e-mail:		

CHIEDE

di essere ammesso/a alla procedura comparativa per curriculum ai fini dell'individuazione di n. 1 soggetto esterno, cui si procederà esclusivamente in caso di esito negativo della ricognizione interna fra il personale Tecnico Amministrativo dell'Università degli Studi di Padova, per lo svolgimento dell’attività di Tutor  (coordinamento delle attività amministrative) per il Master in “Psicopatologia dell’apprendimento” presso il Dipartimento di Psicologia Generale, per un periodo di 12 mesi da svolgersi nel periodo dal 15/12/2017 al 14/12/2018.

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
	di aver preso visione dell’Avviso di selezione;
	di essere cittadino 	
	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	
	conseguito il 	presso 	
	con votazione 	
	di essere / non essere dipendente di una pubblica amministrazione:
	presso: 	 dal 		 qualifica:	
Il sottoscritto s’impegna, in caso di attribuzione del contratto, a presentare tempestivamente il nulla osta della propria Amministrazione di appartenenza prima della sottoscrizione del contratto.
	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni:
	presso: 	 dal 	 al 	 qualifica:	
	In caso di risoluzione diversa dalla scadenza naturale del contratto indicare i motivi della cessazione o in caso di pensionamento indicare la data di pensionamento per vecchiaia o per anzianità: 	
		
	di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);
	di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria
l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
	che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero;
	di essere a conoscenza che:
	ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 i dati personali (contenuti nella domanda, nel curriculum e nel contratto eventualmente stipulato) saranno trattati in forma cartacea ed informatica ai soli fini della procedura e degli atti connessi e conseguenti all’incarico, e saranno pubblicati sul sito web dell'Università degli Studi di Padova ai sensi della normativa vigente.
	non è possibile procedere alla stipula del contratto con coloro che hanno un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell’attività da svolgere ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo.
 	(in caso di incarichi di consulenza, collaborazione, studio e ricerca) non è possibile procedere alla stipula del contratto con coloro che si trovino in condizioni di incompatibilità rispetto a quanto previsto dal cui al comma 1 dell’art. 25 della Legge n. 724/1994 e dal comma 9 dell’art. 5 della Legge n. 135/2012.
 (in caso di incarichi di studio e consulenza) non è possibile procedere alla stipula del contratto con soggetti, già lavoratori privati o pubblici collocati in quiescenza.

CHIEDE che le eventuali comunicazioni siano inviate al seguente indirizzo:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Allega:
1 - curriculum vitae datato e firmato;
2 - fotocopia di un documento di riconoscimento con fotografia;
3 - fotocopia del codice fiscale.

data	
	firma
	………………………………………………….